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標題: 西安6.6空難紀實：維修人員插錯2個插口，160人全部遇難… [打印本頁]

作者: 我從崖邊跌落 時間: 2022-4-23 14:09
標題: 西安6.6空難紀實：維修人員插錯2個插口，160人全部遇難…
本帖最后由我從崖邊跌落于 2022-4-23 14:11 編輯

我們知道，飛機的每一次成功飛行，都離不開機組成員、地勤人員、工程師等一大批人的共同努力。

飛機在入庫后，檢查人員要對它的各個部位都進行精細的檢查、維修，保證飛機處在能夠安全飛行的狀態(tài)。

之后，專門的檢測人員會對飛機進行模擬飛行，測試飛機的信號能否正常地接受和傳遞。

最后，放行人員再對飛機進行最后的細致檢查，確保飛機達到飛行要求，才會同意它去執(zhí)行飛行任務(wù)。

飛機升空后，機組人員的操作、塔臺的指揮與配合，也都關(guān)系著航班能否安然完成此次飛行。

簡而言之，一架飛機有幾百萬甚至上千萬個零件，其中哪怕一顆螺絲釘出了問題，都可能釀成機毀人亡的慘劇。

1994年，西安發(fā)生一起特大空難——一架載有160人的客機不幸墜毀，機上人員無一幸存，這是我國歷史上最慘重的一起空難事件。

而釀成慘禍的根源，正是飛機零部件上的一個小小差錯。

01、飛機于晴朗的天空墜落

1994年6月6月清晨，西安咸陽機場的上方晴空萬里、氣候宜人。

WH2303航班的機長李剛強登上了飛機，46歲的他是一名經(jīng)驗豐富的飛行員，飛行時長已經(jīng)超過八千小時，對這趟航班，他已經(jīng)非常熟悉。

同他一起飛行的還有經(jīng)驗豐富的45歲飛行教員辛天才，以及飛行時間超過一萬兩千小時的隨機工程師康有發(fā)。

對當時的他們來說，這不過是千百次飛行中平平無奇的一次。

8點13分，這架由前蘇聯(lián)的古比雪夫飛機制造廠生產(chǎn)的圖－154型客機從西安咸陽機場起飛。這次航班上，載有146名旅客和14名機組人員。

然而，就在起飛后僅僅24秒，飛機開始出現(xiàn)異常的飄擺，擺動幅度甚至超過了20度，同時，機身也有異響傳來。

客艙內(nèi)出現(xiàn)了一些騷動，空姐開始安撫乘客說這是起飛時正常的氣流干擾，讓大家系好安全帶。

機長李剛強仍然保持著冷靜，在飛機剛起飛的一段時間，由于氣流不穩(wěn)定而產(chǎn)生抖動并不是少見的事情。

同時，在地勤人員的指令下，他讓飛機以400公里的時速繼續(xù)爬升，照一般的經(jīng)驗來看，只要飛機進入了平流層，抖動就會平復(fù)下來。

但出人意料的是，隨著飛行高度的提升，飛機的異常飄擺不僅沒有得到絲毫緩解，反而越發(fā)地嚴重。

8點16分，飛機的飛行姿態(tài)仍舊無法保持，機身的擺動幅度已經(jīng)超過了30度。

機長李剛強命令檢查工作舵機，隨后接通了自動駕駛儀，試圖讓飛機通過自動駕駛改善狀況。

但是，這沒有起到任何作用，搖擺還在加劇，飛機依舊難以控制，機長隨后又斷開了自動駕駛。

駕駛艙內(nèi)的氣氛變得異常緊張，有人提出斷開一個舵機，隨后又有人反對，認為不能隨意斷開。

但是，沒有人意識到應(yīng)該拿起檢查單來逐項排除導(dǎo)致飛機飄擺的故障。

很快，飛機偏離了路線，開始向右側(cè)作不規(guī)則的轉(zhuǎn)彎。此時，飛機已經(jīng)到達了4700多米的高度，但爬升速度十分緩慢，機組慌作一團，手足無措。

地面塔臺隨即清空了附近空域，并迅速召集了有關(guān)技術(shù)人員和公司高層。

駕駛艙中，飛行教員辛天才替換了年輕的副駕駛楊民坐到了駕駛位上，來協(xié)助機長李剛強駕駛飛機。但是這仍然于事無補，飛機的傾斜程度還在繼續(xù)增加。

此時，機長向塔臺的報告已經(jīng)沒有了之前的鎮(zhèn)定，而顯得無比慌亂。塔臺立即指示機組返回機場，但是為時已晚，飛機已經(jīng)脫離了機組成員的控制。

不久后，飛機出現(xiàn)抬頭，仰角達到20度，時速也驟降至373公里。響徹駕駛艙的除了失速警報，還有機組人員的悲呼。

“失速了！失速了！”他們這樣悲鳴著，卻再也無力扭轉(zhuǎn)悲劇的發(fā)生。

8點22分，距離起飛只過去了大約9分鐘，飛機大幅度向左滾轉(zhuǎn)，在十數(shù)秒內(nèi)從4100米高空急速墜落至2884米。

最終，隨著兩聲巨響，機身無法承受巨大的過載壓力而在空中解體。

02、兩個小插頭引發(fā)巨大災(zāi)難

清晨，陜西省西安市嘴頭村的村民們正和往常一樣在田間勞作，突然，他們聽見頭頂上傳來一聲巨響。

隨后，天上竟然飄下來一些鈔票、首飾等物，村民們可從沒見過這番景象，紛紛圍攏來撿拾財物。

但很快，人們開始發(fā)出陣陣驚叫，因為接下來的一幕深深地震撼了他們的內(nèi)心。

緊隨其后如雨點般掉落的，竟然是血肉模糊的人體殘軀，和大大小小的金屬碎片。村民們嚇得動彈不得。片刻之后，才有人反應(yīng)過來，大喊著：“報警！快報警！”

很快，武警部隊和救援隊伍就趕到現(xiàn)場，開始維持秩序。

村民們不知道，自己剛剛親眼目睹的，是我國歷史上最慘烈的空難事件之一——西安6.6空難。

事故發(fā)生后，陜西省政府迅速組織了大量救援及醫(yī)護力量趕往現(xiàn)場。

飛機墜落在西安市長安區(qū)的鳴犢鎮(zhèn)，殘骸零零碎碎地分布在浐河兩岸，覆蓋面積大約寬2公里、長1公里。

飛機墜毀的地點，距離其起飛的咸陽機場僅僅只有49公里。

但是，在飛機高空解體的狀態(tài)下，遇難者所承受的是來自高空氣流的殘酷切割。

當?shù)卮迕駛儔哑鹉懽忧叭ゲ榭吹臅r候，甚至難以找到一具完整的遺體。

飛機的駕駛艙部位被從機身上截斷，駕駛室內(nèi)的機組人員無一生還。

現(xiàn)場唯一一位在被發(fā)現(xiàn)時還有呼吸的乘客，在十數(shù)分鐘內(nèi)也離開了人世，人們回天乏術(shù)。

最后，人們痛心地宣布了事件的結(jié)果：機上所搭載的160人，全部遇難，其中包括3名香港旅客、1名臺灣旅客和九名外籍旅客。

根據(jù)醫(yī)生的尸檢報告，遇難者大多數(shù)都是死于顱骨骨折以及身體的多發(fā)性骨折。這說明他們在臨死前遭受了巨大的沖擊力。

中國民航局有關(guān)部門立即成立調(diào)查組，搜尋飛機的黑匣子以及殘骸，追查這起重大事故的原因。

很快，調(diào)查員就在飛機的殘骸中發(fā)現(xiàn)了異常：在飛機的自動駕駛儀安裝座上有兩個插頭，但這兩個插頭竟然插反了！

原來，WH2303航班所使用的蘇聯(lián)制圖－154M型客機，有兩個控制阻尼器的插頭，分別是綠色的Щ7傾斜阻尼插頭和黃色的Щ8航向阻尼插頭，它們的作用分別是控制飛機的副翼和航向。

在一般情況下，飛機在飛行過程中受到外界氣流擾動時，阻尼器會產(chǎn)生阻尼力矩，來避免飛機偏離正常的飛行狀態(tài)，從而保持飛行姿勢。

傾斜阻尼的陀螺儀負責偵測傾斜角速度信號，并傳送給副翼舵機。而航向阻尼的陀螺儀則負責偵測偏航信號，再傳送給方向舵舵機。

萬一這兩個插頭插錯了，就會使航向阻尼和傾斜阻尼不能正常工作。

兩個阻尼插頭插反，導(dǎo)致傾斜阻尼將收集到的傾斜角速度傳給了方向舵舵機，航向阻尼將收集到的偏航角速度傳給了副翼舵機。

飛機在飛行中受到的阻力大大增加，飛行員無法控制飛機，阻尼器的工作負荷也劇增。

飛行員試圖修正飛機飛行姿態(tài)的操作，卻因為操縱信號無法正確傳達，反而使飛機愈發(fā)不聽使喚。

最終，飛機會陷入越來越嚴重的飄擺和偏航，最后無法維持飛行姿態(tài)而發(fā)生滾動，從而導(dǎo)致失速并墜毀。

03、事故是多個小錯誤的疊加

究竟為什么會發(fā)生兩個插頭插反這樣荒謬的差錯？有關(guān)部門立即對飛機的型號和相關(guān)維修、保養(yǎng)記錄進行調(diào)查，發(fā)現(xiàn)這樣的錯誤主要是由幾個方面導(dǎo)致的。

首先，西北航空公司的維修和檢查人員，未能遵守相關(guān)規(guī)定，在對飛機進行維護時犯了嚴重的錯誤。

根據(jù)航空公司的維修記錄，就在WH2303航班起飛的前天、也就是6月4日，這架飛機經(jīng)歷了一次維修，更換了BH-701-2C微動開關(guān)和減震交換平臺ПKA-31安裝架。

這次插反而導(dǎo)致事故的兩個插頭，正是位于ПKA-31安裝架的后側(cè)。

在更換安裝架時，操作人員是一名有十多年維修經(jīng)驗的工段長以及兩名沒有操作證的實習生。

而他們竟然把兩個不同顏色的插頭插反了，自己沒有意識到問題，也沒有進行復(fù)檢。

而在WH2303航班起飛的當天早上，機組報告稱他們所駕駛的B-2610號機的AБCY俯仰通道有一次未接通。

但儀表員在地面通電檢查時，并未發(fā)現(xiàn)有什么問題。隨后，機組再次通電檢查，仍然沒有察覺異常。

而且，負責放行檢查的值班主任竟然擅離職守，在沒有認真對飛機檢查單進行核查的情況下，就簽字放行了。

于是，飛機帶著插錯了的插頭起飛，最后釀成了慘劇。

按照正常流程，飛機的起飛前檢查要經(jīng)過工作人員自檢、復(fù)檢，以及值班主任的專職檢查三道程序。這是保證飛機能夠安全執(zhí)行飛行任務(wù)的關(guān)鍵。

但在WH2303航班的事故中，三次檢查竟然一次都沒能好好履行。

而哪怕其中有一個人能夠具有高度的工作責任心、去對待檢查事項認真排查，插頭被插反這樣的低級錯誤都是很容易被發(fā)現(xiàn)的。

除此之外，圖－154M型飛機的設(shè)計也存在一定的缺陷。

如此事關(guān)重大且位置相鄰的兩個插頭，竟然沒有防呆設(shè)計，而僅僅是以不同顏色來區(qū)分，在實際操作中非常容易出現(xiàn)差錯。

調(diào)查組發(fā)現(xiàn)，即便是俄方的飛行人員，也發(fā)生過多次插錯插頭的現(xiàn)象。

防呆設(shè)計是指一種預(yù)防矯正手段，其目的在于使人在注意力不能集中、容易疏忽時也不會出錯，或者讓沒有經(jīng)驗和專業(yè)性直覺的外行人也能正確操作。

在很多領(lǐng)域中，當工作量增加或需要進行大量枯燥工作時，操作人員就可能會由于壓力增大、注意力渙散而產(chǎn)生疏漏。這時，防呆設(shè)計的存在就很有必要。

除此之外，還有“不可置換性設(shè)計”的說法，指的是在相鄰的位置不能采用可以相互替換的零件，每一個零件都只能安裝到唯一的位置。

這也是為了避免人為疏忽而產(chǎn)生的零件安裝錯誤。

對圖－154M型飛機的這兩個插頭而言，它們僅有顏色不同，而插頭的型號卻完全一樣、可以互插，就是導(dǎo)致這起空難的根源。

如果應(yīng)用了防呆設(shè)計，例如將兩個插頭設(shè)計成不同形狀，使每個插頭都無法被插到其他位置，就能避免類似錯誤的發(fā)生。

這種機型比較古老，是上個世紀六十年代的產(chǎn)物，當時防呆設(shè)計還沒有被普遍采用，圖－154M型的傾斜阻尼插頭和航向阻尼插頭使用的是同一型號的零件，可以互插。

為了檢驗6月4日工作人員對B-2610號機的維修檢查的結(jié)果，調(diào)查組很快展開了地面故障模擬試驗。

試驗結(jié)果表明，Щ7和Щ8這兩個插頭插錯后，飛機在桿操縱狀態(tài)，轉(zhuǎn)動駕駛盤時，方向舵和副翼聯(lián)動會發(fā)生異常。

而且，在駕駛艙內(nèi)的儀表板指示器以及故障搜索臺上都不能反映出這種問題。副翼和方向舵聯(lián)動的這種不正常狀態(tài)僅能在機外被觀察到。

根據(jù)蘇聯(lián)提供的通電檢查方案，并不能檢查出這兩個插頭插反的情況。這也是為什么在6月6日當天早晨工作人員未能在最后一次檢查中發(fā)現(xiàn)問題。

實際上，這種由蘇聯(lián)設(shè)計和生產(chǎn)的圖－154M型飛機，失事率竟然高達百分之三。

然而，西北航空公司成立之初，由于資金比較緊張，就選擇購買了圖－154M型客機，為后來的事故埋下了禍根。

除了維修人員的玩忽職守和飛機本身的設(shè)計缺陷，當時執(zhí)飛這架航班的機組人員也缺乏應(yīng)對這種突發(fā)狀況的訓練。

在飛機起飛后，機組人員本有兩次能夠挽救這架飛機的機會。

首先，如果他們能夠拿起飛機上的《飄擺異常程序檢查單》，對其中列出的項目做逐項的排查，是很容易能夠發(fā)現(xiàn)插頭的問題的。

但在當時慌亂無措的駕駛艙里，所有人都忽略了這個辦法。

除此之外，如果機長及時下令改為手動操作飛機，盡管機會渺茫，但還有一絲希望能夠拯救這架飛機。

然而，機長的這個命令到底有沒有被機組人員執(zhí)行，還是說手動駕駛也沒能力挽狂瀾，真相已經(jīng)無從得知了。

圖－154M型客機的飛行手冊上記載，若要消除飛機的飄擺故障，機組人員應(yīng)當同時關(guān)閉“航向”和“傾斜”兩個阻尼器。

但是當時的機組人員可能意識不到這一點，因為在圖－154M型的模擬機飛訓大綱中，并沒有針對消除飛機飄擺這一狀況的訓練科目。

這次的空難，也暴露出西北航空公司在管理上的極大疏漏、在維修流程中存在的諸多漏洞。

在一線飛機維修的崗位中，竟然允許沒有獲得相應(yīng)資格證明的人員進行操作。

工程師、專職檢驗的值班主任等人，嚴重違反了操作的規(guī)定流程，不能履行自己的職責。

有關(guān)人員工作上存在很大的隨意性，沒有嚴格遵守適航管理規(guī)定，同時也缺乏對待工作的責任心，安全意識也十分匱乏。

同時，駕駛艙內(nèi)的管理也十分混亂，機長所作的安排和指令，不能得到機組其他成員的迅速響應(yīng)和果斷執(zhí)行。面對緊急情況，駕駛室中群龍無首。

此外，機組人員所受的對緊急情況的應(yīng)對能力訓練也不足。

在此次事故中，包括飛行教員在內(nèi)的整個機組成員沒有一人能夠冷靜、思路清晰地應(yīng)對突如其來的狀況。

負責指揮的塔臺人員也未能第一時間給出明確的返航指示，飛行員的應(yīng)變能力、指揮能力還有待提高。

并且，對于尚在使用的圖－154M型客機及其他蘇聯(lián)制型號飛機，也應(yīng)當根據(jù)這起事故中所暴露出來的問題，為飛行員安排更加具有針對性地訓練。

在這次空難中，要負首要責任的無疑是玩忽職守、拿飛行安全和飛機上一百多人的生命開玩笑的維修、檢查人員。

根據(jù)《中華人民共和國刑法》的第一百三十四條規(guī)定，在生產(chǎn)、作業(yè)中違反有關(guān)安全管理的規(guī)定，因而發(fā)生重大傷亡事故或者造成其他嚴重后果的行為，將構(gòu)成重大事故責任罪。

同時，《中華人民共和國刑法》也規(guī)定，犯重大事故責任罪的，處3年以下有期徒刑或者拘役；情節(jié)特別惡劣的，處3年以上7年以下有期徒刑。

因此，西北航空公司負責操作的工作人員和負責檢驗的工作人員，最后分別被判處了7年有期徒刑和4年有期徒刑。

但是，盡管責任人受到了應(yīng)有的懲罰，那因為他們的疏忽而消散的160條鮮活的生命卻再也不會回來了。

這場空難的遇難者都被安葬在了附近的長安縣鳳棲山墓園。

令人心痛的是，有些逝者直到下葬都未能被確認身份。

而活著的人也承受著巨大的悲痛，有的人，因為至親的離去，后半生都活在沉重的陰影之中。

有的人，因為目睹了地獄般的災(zāi)難現(xiàn)場，在心中留下了畢生難忘的印象。有的人，因為這場事故，再也不能鼓起勇氣乘坐飛機……

作者: lvjinjiang 時間: 2022-4-23 14:26
是人就會犯錯，所以防呆設(shè)計還是挺重要的

作者: 加肥貓devil 時間: 2022-4-23 15:29
防呆設(shè)計非常重要啊

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